Dott. D. Melis, Dipartimento di pediatria,
Cattedra di Pediatria – Dir. Prof. G. Andria,
Università Federico II di Napoli
Il fruttosio è uno zucchero fondamentale nell’ambito dei carboidrati assunti con la dieta. E’ presente in elevate quantità negli alimenti quali frutta e verdura e, sotto forma di saccarosio, nello zucchero comune. Il fegato, il rene ed il piccolo intestino sono i siti principali del metabolismo del fruttosio.
Epidemiologia
Casi di Intolleranza ereditaria al fruttosio (IEF) sono stati riportati in Europa, America settentrionale, India ed Australia. La vera incidenza non è nota ma può essere stimata intorno a 1:20.000.
Quadro clinico e biochimico
I bambini e gli adulti affetti da intolleranza ereditaria al fruttosio sono completamente sani ed asintomatici se non assumono alimenti contenenti fruttosio o saccarosio. Con il divezzamento e quindi con l’assunzione di frutta, verdura ed 
alimenti zuccherati, compaiono i primi sintomi. E’ stato dimostrato che più precoce è l’epoca di esposizione al fruttosio, più severa è la reazione. I neonati che non sono allattati al seno, ma sono alimentati con formule contenenti fruttosio sono in pericolo di vita. Nei primi mesi di vita i sintomi più frequenti sono: rifiuto dell’alimentazione, vomito e ritardo di crescita. Altri segni sono meno frequenti ma più specifici, quali ipoglicemia, shock e danno epatico. Se l’assunzione di fruttosio continua, gli episodi di ipoglicemia diventano ricorrenti ed il danno epatico e renale progredisce. I pazienti possono quindi presentare: pallore, epatomegalia, episodi di emorragia intestinale e/o cutanea, convulsioni, shock. Le indagini di laboratorio mostrano un quadro di danno epatico e renale e l’alterazione del metabolismo intermedio; si rilevano, infatti, livelli ematici ridotti di proteine totali, fattori della coagulazione, fosforo, glucosio, potassio, pH, bicarbonato, ed un aumento di transaminasi, bilirubina, acido urico, acido lattico. Si rileva inoltre anemia e trombocitopenia. Con l’eliminazione del fruttosio dalla dieta i sintomi regrediscono. Se la malattia non è diagnosticata nei primi mesi di vita, gli episodi acuti divengono più rari poiché il bambino sviluppa un’avversione agli alimenti ed alle bevande contenenti fruttosio. In tali casi la diagnosi è posta in età scolare ed il quadro clinico è caratterizzato da distensione addominale, epatomegalia e ritardo di crescita. Altri pazienti che seguono spontaneamente una dieta povera di fruttosio, sono diagnosticati per caso in età adulta.
Diagnosi
La diagnosi può essere sospettata sulla base della storia alimentare e del quadro clinico. Il miglioramento del quadro clinico ottenuto con la eliminazione delle fonti di fruttosio, saccarosio e sorbitolo dalla dieta, rinforza il sospetto diagnostico. La diagnosi deve comunque essere confermata da altre indagini quali: dosaggio della fosfofruttoaldolasi su campioni di biopsia epatica ed analisi del DNA.
Terapia
La terapia consiste nell’eliminazione dalla dieta di tutte le fonti di fruttosio, saccarosio e sorbitolo. Il fruttosio si trova prevalentemente nel miele, in tutta la frutta, nei vegetali crudi, nei pomodori, tuttavia le fonti “nascoste” sono numerosissime. Tutte le caramelle, le bevande e gli alimenti per l’infanzia possono contenerne tracce. Molti prodotti in scatola, come per esempio salse, cereali per la prima colazione, condimenti per insalate, contengono zuccheri aggiunti utilizzati dalle industrie alimentari per ottenere un sapore più gradevole e migliorare la conservazione. Persino il pane, anche quello non dolcificato, può contenere tracce di zucchero, utilizzato per permettere una migliore lievitazione. Le patate contengono tracce di saccarosio, che vengono eliminate con la conservazione. I prodotti dietetici e quelli a basso contenuto calorico con sapore di frutta contengono zuccheri non permessi. I prodotti per diabetici sono spesso dolcificati con fruttosio o sorbitolo. Persino alcuni dentifrici per bambini a volte sono dolcificati per renderne più gradevole il sapore. Tutte le medicine in forma liquida, generalmente contengono saccarosio e/o sorbitolo.
I bambini affetti da IEF nei primi anni di vita iniziano a proteggere se stessi eliminando dalla dieta alcuni alimenti. Tale dieta, sebbene sufficientemente ristretta da prevenire i sintomi da intolleranza non impedisce il danno epatico ed il rallentamento della crescita. Per questo motivo, dopo la diagnosi, non ci si può basare sull’avversione del paziente nei confronti di alcuni alimenti, ma deve essere prescritta una dieta.
Prognosi
Iniziata la terapia dietetica il decorso clinico è caratterizzato da uno sviluppo intellettivo adeguato all’età e dalla normalizzazione della crescita staturale. I bambini piccoli spesso continuano ad avere epatomegalia per mesi ed anni nonostante una terapia adeguata. La ragione di tale andamento non e chiara ma può essere correlata con un grado di intolleranza particolarmente elevato a fonti nascoste di fruttosio e saccarosio.
Genetica
L’ intolleranza ereditaria al fruttosio è una malattia autosomica recessiva causata dal difetto dell’attività enzimatica della fruttoaldolasi B. L’enzima è espresso prevalentemente a livello di fegato, rene e piccolo intestino. Il gene che codifica per la fruttoaldolasi B è localizzato nella regione 9q22.3. Il lavoro svolto presso il II Policlinico di Napoli ha mostrato che due mutazioni: A149P, A174D, sono prevalenti in Italia, mentre mutazioni quali: MDdelta4, N334K e delta-6 e x6 sono meno frequenti. Tali risultati hanno permesso, nella maggior parte dei pazienti, di porre diagnosi di IEF sulla base del quadro clinico e dell’analisi molecolare, evitando quindi indagini più invasive quali la biopsia epatica. I genitori dì un bambino affetto sono entrambi portatori del gene malato ed il rischio di ricorrenza per le successive gravidanze è del 25%.
Sinopsi clinica
Crescita: Scarso incremento ponderale. Bassa statura. Mal nutrizione.
Alterazione del metabolismo: Ipoglicemia. Intolleranza al fruttosio.Acidosi metabolica. Acidosi lattica.
Apparato gastrointestinale: Vomito. Avversione ai dolci ed alla frutta. Epatomegalia. Cirrosi. Sanguinamento gastrointestinale
Pelle: Ittero
Sistema nervoso: Convulsioni da ipoglicemia
Denti: Assenza di carie
Rene: Acidosi tubulare prossimale
Laboratorio: deficit di Fructose-1 ,6-bisphosphate aldolase B. Iperbilirubinemia. Iperuricemia. Iperuricosuria. Glicosuria. Aminoaciduria transitoria. Ipofosfatemia. Fosfaturia. Bicarbonaturia. Ph urinario elevato. Livelli elevati di magnesio plasmatico ed urinario
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GeneticaSistema nervoso: Convulsioni da ipoglicemia